ООО «ММХЦ «ОСНОВА»
117105, г. Москва, Варшавское ш., д.14, стр.14,
эт.1, пом.46
ИНН/КПП 7726396010/772601001,
АО «Альфа-банк», р/с 40702810002860003509,
к/с 3010181020000000000593, БИК 044525593
Приложение №1 к договору №
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ ПАЦИЕНТА.
Я, нижеподписавшийся ФИО,
Паспорт: серия 36 13, номер 777060, выдан 09.07.2013, ОТДЕЛОМ УФМС РОССИИ ПО САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ В АВТОЗАВОДСКОМ РАЙОНЕ ГОР.ТОЛЬЯТТИ, код подразделения: 630-033, проживающий по адресу ЗЕЛЕНОГРАД, ул.ГЕОРГИЕВСКИЙ ПР-Т, д. 27, к. 1, кв. 133, в соответствии с требованиями статьи 9 федерального закона от 27.07.06г. «О персональных данных» № 152-ФЗ от 27.07.2006г., подтверждаю свое согласие, данное ООО «Медико-хирургический центр «Основа» (далее — Оператор), находящееся по адресу: город Москва, Варшавское шоссе, д.14, стр.14, на обработку персональных данных (сведений) обо мне и моей семье, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактные телефон(ы), реквизиты полиса ОМС (ДМС), СНИЛС, данные о моем состоянии здоровья, заболеваниях, о случаях обращения за медицинской помощью (подробный перечень персональных данных представлен в п. 2 Положения об обработке и защите персональных данных) в целях сохранения и восстановления здоровья и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну.
Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.
Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных, согласно действующим законодательством.
В процессе оказания Оператором медицинской помощи я предоставляю право медицинским сотрудникам, передавать персональные данные обо мне, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора, в интересах обследования и лечения.
Передача персональных данных иным лицам или их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.
Настоящее согласие действует с момента подписания и действует бессрочно. Я оставляю за собой право отозвать мое согласие посредством письменного заявления, которое может быть направлено мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении, либо вручен лично под расписку представителю Оператора. В случае получения моего письменного заявления Оператор обязан прекратить обработку моих персональных данных в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате, оказанной мне до этого медицинской помощи.
Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов и составляет двадцать пять лет.
17.12.2024
______________________ (подпись)
СОГЛАСИЕ НА ИНФОРМИРОВАНИЕ
Я, нижеподписавшийся, ФИО,
Мобильный телефон
E-mail: ,
согласен на получение информации от клиники (о времени, месте, условиях оказания медицинских услуг и т.д.) посредством смс-рассылки и/или e-mail рассылки.
17.12.2024
______________________ (подпись)